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Il video sul 6th Forum Thyroid Carcinoma – Milano 22 ottobre 2016

Interviste realizzate in occasione della presentazione
alla stampa di ITCO Foundation – Milano, 26 settembre 2016

S. Filetti

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Abbiamo visto qual è la realtà italiana, l’abbiamo presentata all’estero; spesso noi riportiamo dati delle realtà estere, spesso americani, ma non conosciamo nel dettaglio quello che avviene in Italia. I nostri centri attualmente sono 31, ma altri cinque o sei a brevissimo si aggregheranno, e una volta espletate le pratiche burocratiche, ci permetteranno di fotografare quella che chiamiamo la “real life”. Spesso i dati pubblicati sono dei grandi centri, che ovviamente vedono una patologia e dei pazienti selezionati, e non abbiamo un quadro completo di quello che avviene in tutte le regioni, anche nei centri periferici.
Il contributo che ha dato ITCO è quello di far vedere ad esempio che ancora la tiroidectomia totale è la pratica chirurgica più diffusa, quasi il 98% degli interventi, e questo fa controtendenza rispetto a un consenso generale che dice di utilizzare una terapia più conservativa nell’affrontare la patologia tumorale tiroidea. L’altro dato che abbiamo pubblicato in una delle maggiori riviste americane di medicina interna, dimostra come se un nodulo è benigno, non occorra ripetere continuamente l’ecografia. Questi noduli, una volta caratterizzati come benigni, crescono molto lentamente, producendo una progressione solamente negli anni, per cui un controllo si può effettuare dopo due o tre anni. Questo dato, che è stato subito accolto anche dalla comunità internazionale, ci spingerà a conservare delle risorse e a risparmiare sulle indagini strumentali per poter pianificare meglio e dedicare maggiori risorse alle forme più aggressive.

D. Salvatore

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La tiroide è una ghiandola che abbiamo nel collo, e che regola una serie di funzioni vitali per l’organismo, producendo due molecole, che sono la T4 e la T3.

La levotiroxina corrisponde alla T4, che è una molecola che è da considerarsi un pro-ormone, cioè non funziona tal quale, ma deve essere attivato o convertito perifericamente nella T3. Questa azione non viene svolta dalla tiroide, ma viene svolta nei tessuti periferici, quindi viene svolta dal nostro fegato, dai nostri muscoli, dai nostri reni, ecc.

La terapia sostitutiva nei pazienti tiroidectomizzati si è basata sempre, da più di 100 anni, sulla terapia con T4, questo perché c’è il presupposto scientifico che la T4, in seguito alla trasformazione in T3, sia in grado di garantire la quota necessaria ai tessuti di ormone T3 attivo.

Chiaramente noi questo lo misuriamo, dosando gli ormoni tiroidei in circolo, e troviamo nei pazienti che assumono T4 una normale concentrazione di T3.

Un altro parametro importante che noi misuriamo, che ci serve a orientarci nel dosaggio della terapia, è il TSH, che è considerato il principale marker periferico di eutiroidismo, cioè di benessere funzionale della tiroide.

Questi sono stati i presupposti che consentono tutt’ora alle linee guida internazionali di raccomandare la levotiroxina come la terapia standard di base nei pazienti tiroidectomizzati o nei pazienti con ipotiroidismo.

E. Ghigo

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Perché la diffusione dei noduli tiroidei è così alta?

È alta ed è cresciuta, perché si è passati dal medico che visita “sentendo” il collo del paziente, e allora si era consolidata l’idea che al massimo 7 pazienti su 100 avessero un nodulo tiroideo, cioè un gozzo; poi è arrivata l’ecografia diagnostica per immagini, e questo ha aumentato la probabilità di evidenziare delle alterazioni della morfologia tiroidea.

Alterazioni uniche o multiple, associate o meno a delle alterazioni funzionali. Resta il fatto che con studi autoptici, cioè su pazienti deceduti, è stato verificato che anche oltre il 50% dei pazienti aveva dei noduli tiroidei di cui non avevano mai saputo. In sostanza c’è un problema che in realtà è molto frequente; la patologia tiroidea nodulare non è meno frequente di quella diabetica, di cui si parla così tanto. Non tutta la patologia nodulare, anzi una grande maggioranza della patologia nodulare è benigna, e anche una buona parte della patologia nodulare maligna è a bassissima malignità. Dunque una caratterizzazione a venire, un registro, uno sviluppo dell’attenzione e una rete multidisciplinare di Specialisti è determinante per misurare in futuro e conoscere meglio l’entità e la realtà del problema.

R. Bellantone

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In ambito chirurgico il ruolo di ITCO è fondamentale, perché ci permette di capire se le cose che andiamo dicendo, le nuove linee guida, i nuovi progressi nel trattamento, poi sono realmente applicati sul territorio.

Stiamo da un po’ dicendo che vanno fatti più interventi conservativi, ma i primi dati dell’ITCO – è solo un anno di osservazione, ma abbiamo già ben 1600 pazienti affetti da cancro – dicono che nel 98% dei casi è stata tolta la tiroide. ITCO dovrà far capire e poi osservare che è una percentuale che deve drasticamente ridursi. ITCO ci permette ovviamente di valutare qual è l’incidenza delle complicanze, per far capire che queste complicanze devono essere confinate a numeri molto bassi, e ci permetterà di capire qual è il miglior ambito per la nostra chirurgia da sarto.

S. Filetti

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Oggi vengono presentati i primi risultati che abbiamo ottenuto in questo anno di attività e che rafforzano la mission dell’Osservatorio sui tumori e sui noduli tiroidei. Qual è questa mission? Diffondere le conoscenze, le innovazioni tecnologiche alla periferia, in una veste e in una visione multidisciplinare.

Oggi la medicina moderna deve essere affrontata in modo capillare, in modo parcellare, ma con tutti i diversi Specialisti del settore insieme. Ecco perché nella nostra Associazione confluiscono endocrinologi, internisti, endocrino-chirurghi, patologi, medici nucleari, oncologi… tutti insieme sono pronti a condividere le esperienze e soprattutto a utilizzare i dati che raccoglie l’Osservatorio per poter migliorare i nostri trattamenti.

Questo nell’interesse ovviamente del paziente, ma non soltanto, anche nell’interesse della sanità, fornendo alla “governance” sanitaria tutti quegli elementi che permettono poi in pratica una corretta pianificazione. In pratica, quello che noi vogliamo fare è essere vicini alla periferia, trasferendo le informazioni, ma anche aiutando chi sta lontano dai grandi centri a risolvere i problemi e i punti più controversi che oggi noi abbiamo nell’affrontare questa patologia.

E nell’aiutarli anche con l’innovazione tecnologica; in altri termini uno degli obiettivi che abbiamo a breve è quello di condividere via web le immagini istologiche, quindi quando abbiamo dei dubbi, la periferia può consultare i nostri esperti patologi per uno scambio di opinioni su alcuni casi che magari presentano una difficoltà di diagnosi.

Un altro aiuto che noi possiamo dare è nel discutere insieme, sempre attraverso l’innovazione tecnologica, in “web conference” i casi più complessi. Nell’obiettivo di trasferire informazioni alla periferia e di ridurre l’emigrazione dei pazienti verso i grandi centri specialistici, che va riservata solo ai casi aggressivi o che presentano quelle complicanze che ovviamente richiedono un’alta tecnologia che spesso non è presente in periferia.

D. Salvatore

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Quanto è importante il lavoro di un osservatorio come, ITCO – Osservatorio Italiano del Tumore alla Tiroide?

Sicuramente è molto importante, perché fornisce una serie di strumenti, non solo per fare il monitoraggio dei pazienti tiroidectomizzati e seguire la loro malattia, la loro evoluzione, ma anche per definire se la terapia che somministriamo loro è una terapia ottimale per il loro benessere. Questa è una casistica che ha un’estrema utilità da un punto di vista clinico, proprio perché sono pazienti che hanno subito un intervento di rimozione della tiroide, per cui sarà prezioso per noi definire qual è la terapia ottimale nei confronti di questi pazienti, valutandone anche il profilo genetico, e vedere se la terapia che riusciamo a fare sia adeguata e risponda perfettamente al loro profilo genetico, permettendo loro un assoluto benessere.

R. Bellantone

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La tendenza è di non considerare “tout court” il cancro alla tiroide un’unica malattia. Questo è un fenomeno fortunatamente ormai diffuso su tutte le malattie, soprattutto su quelle neoplastiche, e che oggi sempre più prende piede per quanto riguarda i tumori cosiddetti maligni della tiroide. Si è visto che alcuni tumori piccolissimi, incidentali, probabilmente non hanno una tendenza ad evolversi, per cui in questi casi ci vuole un accurato consulto tra endocrinologo e chirurgo, per capire se è proprio necessario intervenire. Quando si interviene, spesso nei tumori piccoli si possono fare degli interventi conservativi, cioè togliere soltanto metà tiroide.

Il risultato è di avere un controllo assoluto della malattia, lasciando al paziente una parte di tiroide ben funzionante.

E così come, per quanto riguarda l’asportazione dei linfonodi, che è un momento molto delicato, perché i linfonodi sono poggiati sui nervi della voce, sono molto simili alle paratiroidi, e proprio questa categoria è quella in cui abbiamo la maggior percentuale di complicanze.

Bisogna capire bene quali linfonodi vanno tolti, e quando devono essere tolti, e come devono essere tolti, perché a volte si assiste a interventi in cui viene asportata una parte del tessuto linfonodale, con delle conseguenze importanti e spesso molto pericolose per il paziente.

Il concetto finale quindi è che il paziente con tumore alla tiroide deve essere trattato come singola persona e deve essere trattato da un chirurgo che ha dedicato la sua vita professionale a questo tipo di malattia.

D. Salvatore

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Spesso i pazienti si lamentano con il medico di non sentirsi ugualmente bene dopo l’intervento di tiroide, rispetto a come si sentivano prima dell’intervento, di avere un senso di stanchezza, quasi di depressione, di astenia, di fatica a svolgere le normali attività della vita. Di fronte a questa domanda spesso fattaci dei pazienti, noi non sapevamo bene cosa rispondere perché i parametri che noi seguivamo citavano invece una condizione di normalità o di eutiroidismo. Tuttavia – questi sono dati sempre più recenti – si è visto che molto probabilmente questi pazienti hanno ragione perché quello che è un eutiroidismo a livello plasmatico, cioè le concentrazioni di ormoni in circolo sono normali, non corrisponde a un benessere di tutti i tessuti. Ciò probabilmente è dovuto al fatto che il meccanismo per il quale la T4 viene trasformata in T3, può essere deficitario in alcuni tessuti, che quindi vanno in carenza di ormoni tiroidei, per quanto noi non siamo in grado di misurare questa carenza.

Quindi i pazienti si lamentano per questi disturbi, ma fino adesso noi non avevamo una risposta. Molto probabilmente la causa, il difetto, risiede nel polimorfismo di un gene, presente nel 15-20% della popolazione. Questo polimorfismo non dà segni di sé in una situazione normale, cioè quando il paziente ha la tiroide che compensa questo leggero difetto, ma quando la tiroide non c’è più ecco che i pazienti possono andare in sofferenza e quindi questo è quello che succede, per cui molto probabilmente indicherà nel futuro che dobbiamo pensare a una terapia personalizzata, a una terapia di precisione nel singolo paziente per curare l’ipotiroidismo, tenendo presente anche quello che è il profilo genetico di un eventuale polimorfismo degli enzimi, che il singolo paziente può avere e che verosimilmente richiederà una terapia combinata di T4 e T3, rispetto alla terapia con la semplice levotiroxina.

S. Filetti

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Il prossimo anno vogliamo definire meglio i protocolli diagnostici e soprattutto inizierà una serie di attività. Quella principale che partirà immediatamente è la diffusione di un questionario on-line per valutare il benessere del paziente dopo una tiroidectomia.

Noi diciamo sempre che abbiamo una terapia che sostituisce in tutto e per tutto la funzione tiroidea, e che quindi non ci sono problemi nel togliere tutta la tiroide, rispetto a toglierne metà. Questo è vero, nella gran parte dei casi, però tutti quanti abbiamo esperienza di pazienti che dopo un’asportazione totale non ritrovano il benessere che avevano prima dell’intervento.

Questo fenomeno deve essere approfondito, deve essere soprattutto verificato in Italia, che è una regione che tutti sappiamo essere in deficienza iodica, e capire, oltre che l’entità, come possiamo identificare precocemente questi pazienti e come possiamo trattarli, una volta che li abbiamo studiati e soprattutto identificati.

R. Bellantone

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La chirurgia della tiroide sta avendo un’evoluzione importante con grandi benefici per i pazienti. Purtroppo per troppo tempo in Italia la chirurgia della tiroide veniva considerata una chirurgia dal punto di vista teorico abbastanza facile, cioè si tendeva sempre e comunque a togliere tutta la tiroide, sia nella patologia benigna sia in quella maligna, e addirittura in quella maligna a togliere anche i linfonodi.

Fortunatamente oggi sempre più si è compreso che la chirurgia della tiroide merita di essere condotta da specialisti del settore, e che si deve andare incontro a una chirurgia personalizzata. Intanto non tutti i tumori della tiroide necessitano un’asportazione totale della stessa: i tumori piccoli possono essere trattati benissimo con l’asportazione di metà tiroide, quindi con dei risultati migliori anche dal punto di vista funzionale, perché lasciamo del tessuto sano con le stesse garanzie oncologiche.

Poi esiste una tecnica che è la MIVAT, la chirurgia endoscopica, che permette, anche quando si debba toglierla tutta, di fare un intervento con un’incisione minima di un paio di centimetri. Quindi con risultati estetici ottimi, con un controllo del dolore, con una maggiore accuratezza, perché il chirurgo guarda attraverso una telecamera e ha il campo operatorio ingrandito, e conseguentemente i nervi della voce, le paratiroidi, che sono il momento sensibile di questa chirurgia, possono essere più facilmente riconosciuti e preservati. Il tutto comporta però che chi si dedica a questi tipi di interventi abbia una cultura importante. Anche perché a volte il tumore della tiroide, che una volta veniva considerato sin troppo maligno, ma che oggi viene considerato sin troppo benigno, necessita di interventi importanti. Quando si deve affrontare una linfoadenectomia, sia del compartimento centrale, ovvero dei linfonodi vicino alla tiroide, sia laterocervicale, cioè ai lati del collo, ci vuole un chirurgo che abbia grande esperienza, sia perché è una chirurgia che può dare delle complicanze importanti, sia soprattutto perché ci vuole esperienza per far sì che la chirurgia sia veramente radicale.

Guarda il trailer che presenta attività e scopi di ITCO Foundation.

Video della presentazione di ITCO Foundation – Roma, 30/11/2015

Interviste raccolte in occasione del 5° Thyroid Cancer Forum,
Roma 8/9 maggio 2015.

S. Franceschi

C. Durante

D.S. Cooper

F. Pacini

S. Sherman

C. P. Lombardi

L. Wirth

Continua

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